Направление на медико-социальную экспертизу образец заполнения

>>> Опубликовано: - 10.09.2017 - 657 Просмотров

Производственная характеристика для мсэ образец заполнения. Направление на МСЭ формы 088у-06; судебное определение; трудовая книжка; акты. Направление на мсэ образец заполнения. Услугу «Выдача направлений гражданам на прохождение медико- социальной.

На странице представлен образец бланка документа «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь.

сопроводительное письмо к документам в суд образец

Форма N 088/у-06» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF. Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ________________ __________________________________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): _______________ 5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): _____________________________ __________________________________________________________________ 6.

Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть). Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ______ __________________________________________________________________ (заполняется при повторном направлении) 8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: __________________________________________________________________ (заполняется при повторном направлении) 9.

Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть). Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу _______________________________________________________ (указать должность, профессию, специальность, __________________________________________________________________ квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает") 11.

Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _______________________________________________________ __________________________________________________________________ 12.

Инструкция о порядке заполнения учетной формы N 088у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу"

Условия и характер выполняемого труда: _______________________ __________________________________________________________________ 13. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): _________________________________________________________ 15.

Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь Форма 088у-06 (рекомендуемый образец заполнения)

Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________ 17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ________________________________________________________ 18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.

История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма) 20.

приказ о возмещении материального ущерба работником образец

Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (заполняется при первичном направлении) 21.

Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 23.

Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 24.

Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 25.

Руководства, Инструкции, Бланки

Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть). Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

Порядок направления на медико социальную экспертизу (МСЭ) больных: что это такое и пример заполнения формы

Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть). Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________ б) основное заболевание: _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в) сопутствующие заболевания: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в) осложнения: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 30.

Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть). Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 34.

договор на высотные работы образец

Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________ 2. Акт N ____ медико-социальной экспертизы 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________ б) основное заболевание: _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в) сопутствующие заболевания: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в) осложнения: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5.

Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г.

код вида на жительство для справки 2 ндфл

N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть); определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть); причина инвалидности: ____________________________________________ степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____ дата переосвидетельствования: ____________________________________ рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: ___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8.

Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г. Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы. Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Как бы мало мы ни доверяли нашим собеседникам, нам все же кажется, что с нами они искреннее, чем с кем бы то ни было.

У нас на сайте каждый может бесплатно скачать образец интересующего договора или образца документа, база договоров пополняется регулярно. В нашей базе более 5000 договоров и документов различного характера. Если вами замечена неточность в любом договоре, либо невозможность функции “скачать” какого-либо договора, обратитесь по контактным данным. Сегодня и навсегда — загрузите документ в удобном формате! Уникальная возможность скачать любой документ в DOC и PDF абсолютно бесплатно. Многие документы в таких форматах есть только у нас.

После скачивания файла нажмите "Спасибо", это помогает нам формировать рейтинг всех документов в базе.

Почему так случилось

В используемой вами версии браузера сайт может работать некоректно. Справочник заместителя главного врача по лечебной работе и КЭР, М. УТВЕРЖДАЮ Заместитель министра здравоохранения Российской Федерации Т. Согласно, утвержденному, лечебно-профилактические учреждения направляют гражданина на освидетельствование на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения, предназначенной для внесения сведений о развитии заболеваний, течении, частоте и длительности времени нетрудоспособности, проводимых лечебно-профилактических мероприятиях, мерах по восстановлению трудоспособности и других, необходимых для проведения медико-социальной экспертизы. Указанная форма заполняется на лиц, впервые направляемых на медико-социальную экспертизу, на инвалидов, направляемых на переосвидетельствование, на граждан, направляемых на очную консультацию в учреждения МСЭ. Ответственность за правильность заполнения учетной формы возлагается на председателя КЭК лечебно-профилактического учреждения либо на главного врача.

В строке "Дата выдачи" - указывается дата выдачи "Направления на медико-социальную экспертизу" (далее - "Направление") лицу, направляемому на МСЭ, или его законному представителю.

В строке 1 - "Фамилия, имя, отчество" направляемого указываются полностью. В строке 2 - "Дата рождения" указываются день, месяц и год рождения, "Пол" - сокращенно, "м" или "ж". В строке 3 - "Адрес больного" - указывается место проживания (на основании прописки в паспорте). В строке 4 - "Инвалид ___ группы" - указывается группа инвалидности на основании имеющейся у инвалида справки учреждения МСЭ об установленной группе инвалидности или прочерк, если больной направляется впервые. В строке 5 - "Место работы" - указывается название организации, в которой направляемый работает на момент заполнения "Направления".

Если гражданин не работает, об этом делается соответствующая запись.

В строке 6 - "Адрес места работы" - указывается адрес организации, в которой работает направляемый на день открытия листка нетрудоспособности. В строке 7 - "Профессия" - указывается та профессия, которая получена путем специального образования (инженер, педагог, техник-строитель), либо та, в которой имеется наиболее продолжительный стаж работы и (или) наиболее высокая квалификация (например: слесарь-ремонтник V разряда и др. В строке 8 - "Должность" - следует указать ту, на которой больной был занят на день открытия ему листка нетрудоспособности.

соглашение о добровольном возмещении ущерба образец

В строке 9 - "Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с. " - указывается дата первичного заполнения амбулаторной карты больного в лечебно-профилактическом учреждении. В строке 10 - "История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности)" - при первичном оформлении направления на медико-социальную экспертизу подробно излагаются сведения о начале заболевания (характере травмы, увечья), особенностях течения, даты обострений (указать частоту и продолжительность обострений за 12 месяцев, предшествующих направлению больного на медико-социальную экспертизу), сведения о характере проведенного лечения (амбулаторного или стационарного с указанием профиля отделения), видах лечения: терапевтическое, хирургическое, физиотерапевтическое и др.

При оформлении направления на переосвидетельствование в строке 10 указываются сведения о течении заболевания за период, прошедший со дня установления группы инвалидности. В строке 11 - "Результаты проведенных реабилитационных мероприятий" - указываются сведения о мероприятиях по восстановлению трудоспособности больного и их эффективности или мероприятиях по реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации инвалида при оформлении ему направления на переосвидетельствование. В строке 12 - "Частота и длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев" в графе "Числа с _____ по _____" указываются даты открытия и закрытия листков нетрудоспособности, в последней строке или под строкой указывается суммарно число дней временной нетрудоспособности.

Если больной не работает, то в этом разделе указывается частота обращений его за медицинской помощью в лечебное учреждение и название заболеваний, по поводу которых больной обращался в ЛПУ. В графе ''Название болезни" - по строке, соответствующей сроку выдачи листка нетрудоспособности, указывается название заболевания, по поводу которого больной в соответствующий период признавался временно нетрудоспособным или обращался за медицинской помощью.

Руководства, Инструкции, Бланки

В строке 13 - "Наименование профессии и условия работы за последний год" - указываются профессия (должность), которую больной выполнял на момент выдачи ему листка нетрудоспособности, а также преобладающий производственный фактор, степень выраженности физического или нервно-эмоционального напряжения и т. Сведения записываются со слов больного, в необходимых случаях запрашиваются с места работы. В строке 14 - "Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропарога и др. Врачей)" - при описании объективного статуса каждым специалистом подробно и последовательно излагаются жалобы больного, в первую очередь относящиеся к основному заболеванию, затем другие, с исчерпывающей полнотой отражаются данные объектного обследования больного специалистами, при этом указывается специальность врача (терапевт, хирург, невропатолог и др.

образец товарного чека без кассового аппарата

В необходимых случаях для записей о состоянии больного, результатов обследования специалистами может быть использован вкладыш к "Направлению" произвольной формы, который должен быть скреплен печатью и подписями председателя КЭК и членов комиссии. В строку 15 - "Рентгенологические исследования" - вносятся результаты рентгенологических исследований, подтверждающих установленный диагноз основного заболевания, и других, которые в той или иной степени могут оказывать влияние на течение основного заболевания.

доверенность на ребёнка бабушке образец

В строке 16 - "Лабораторные исследования" - указываются результаты лабораторных исследований, имеющих значение для подтверждения основного диагноза. В строке 17 - "Дополнительные методы исследования" - указываются сведения о дополнительных исследованиях, проводимых в процессе уточнения диагноза. B строке 18 - "Диагноз при направлении на МСЭ": в п. "основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ)" - указывается развернутый диагноз, отражающий. Озологическую форму заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней десятого пересмотра, этиология, особенности течения, стадия, степень функциональных нарушений.

При сочетании нескольких заболеваний основным указывается то заболевание, которое определяет наличие признаков инвалидности; в п. "сопутствующие заболевания" - указываются те заболевания, которые не являются определяющими при оценке ограничения жизнедеятельности; вп. "осложнения" - указываются осложнения, обусловленные основным заболеванием.

"Нарушения основных функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной, раздел 1. " - указываются имеющиеся у больного нарушения в соответствии с разделом 1. "Классификация нарушений основных функций организма человека".